Pavimento Pelvico

Cos’è e come funziona il pavimento pelvico?

Il Pavimento Pelvico è un insieme di muscoli e legamenti che chiudono la parte inferiore della cavità addominale. Questi muscoli sono molto importanti per la qualità della nostra vita in quanto garantiscono, in condizioni di normalità, alcune importanti funzioni: il sostegno degli organi pelvici, la continenza urinaria e fecale e un’attività sessuale normale, senza dolore.

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Sette domande per capire se hai un problema al pavimento pelvico

1. Ti capita di perdere qualche goccia di urina durante una di queste attività: tosse, starnuto, sollevamento buste delle spesa?
2. L’urgente sensazione di perdere le urine e di non arrivare in tempo al bagno ti costringe ad abbandonare le normali attività?
3. Vai al bagno con una maggior frequenza rispetto al normale (anche ogni mezz’ora)?
4. Sei costretta ad alzarti la notte interrompendo il sonno per andare ad urinare?
5. Provi una sensazione di peso nella zona vaginale e al basso ventre?
6. Ti sembra di percepire una sporgenza (tipo “pallina”) che fuoriesce dalla vagina?
7. Durante i rapporti sessuali provi dolore?

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INCONTINENZA E PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI

E’ dimostrato che in seguito al parto si possono avere conseguenze invalidanti a lungo termine quali l’incontinenza urinaria, l’incontinenza fecale (anale) ed il prolasso degli organi pelvici.
La manifestazione del fenomeno può essere ritardata fino alla comparsa di un fattore scatenante quale il dimagrimento, gli sforzi espulsivi durante la defecazione, la bronchite cronica e soprattutto la menopausa.
L’importanza del fenomeno è dimostrata dai dati macroscopici che indicano la presenza di un danno nei supporti pelvici in circa il 50% di donne che partoriscono.
Di queste circa il 20% richiedono cure mediche per i loro sintomi.

MECCANISMI DI DANNO PELVICO

Durante il travaglio ed il parto vaginale tutti i componenti del pavimento pelvico (muscoli, tessuto connettivo, nervo pudendo) sono esposti a forze di pressione e trazione così da creare il presupposto per i danni che coinvolgono le tre strutture anatomiche descritte.
Altri fattori importanti nell’aumento del rischio di danno sono l’episiotomia iatrogena e le lacerazioni perineali che si possono verificare al momento del parto. Il parto può inoltre alterare il pavimento pelvico creando dei danni ai nervi periferici che innervano la zona determinando una parziale denervazione della muscolatura del pavimento pelvico.

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FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio più significativi nel parto vaginale vengono individuati in: età, elevata parità, macrosomia fetale, prolungato II stadio del travaglio, presenza di lacerazioni perineali e danni al nervo pudendo.
Anche la fascia ed il tessuto connettivo del pavimento pelvico possono essere danneggiati dal parto.

FATTORI DI RISCHIO LEGATI AL PARTO

Multiparità

Forcipe

Prolungato II stadio del travaglio

Lacerazioni perineali di III grado

Alto peso fetale

FATTORI DI RISCHIO LEGATI AL PARTO

Primiparità in età avanzata

Eccessivo aumento ponderale

Diabete gestazionale

Distanza ano-vulvare

Ipoplasia dei genitali esterni

Mancanza di controllo sui muscoli perineali

Danni da pregressi parti

Perineo ipotonico

Perineo da atleta

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TIPOLOGIA DI DANNO

Incontinenza urinaria: colpisce fino al 50% delle gravide e nella maggior parte dei casi tende ad una risoluzione spontanea dopo i primi mesi, divenendo permanente in circa il 10% dei casi.
L’incontinenza inoltre aumenta con la Parità.Anche un danno da denervazione può concorrere nella genesi dell’incontinenza urinaria post-partum.

Incontinenza anale: circa il 20% dei parti vaginali sono complicati da lacerazioni dello sfintere anale che di norma vengono prontamente riparate. In ogni caso nonostante la riparazione, fino al 50% di queste donne successivamente sviluppano una incontinenza.
L’uso del forcipe è strettamente correlato con lacerazioni dello sfintere.
E’ importante sottolineare come le lacerazioni occulte dello sfintere anale siano abbastanza comuni verificandosi anche in donne con perineo intatto e determinando così incontinenza.
Ai danni muscolari si possono poi associare danni da denervazione dello sfintere anale esterno e/o del muscolo pubococcigeo.
E’ riportato che a 5 mesi dal parto circa il 2% delle donne ha sintomi di incontinenza fecale.

Prolasso genitale: L’integrità del muscolo elevatore dell’ano e della fascia endopelvica è di fondamentale importanza per il mantenimento di una corretta posizione degli organi pelvici. Stiramenti o lacerazioni di queste strutture anatomiche possono essere la base per un futuro prolasso genitale. Inoltre è stato osservato come il 50% delle donne con prolasso genitale abbia una evidente denervazione del pavimento pelvico.

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PREVENZIONE DEI DANNI AL PAVIMENTO PELVICO

Considerando che il danno muscolare combinato con il danno neurologico possono determinare incontinenza urinaria, anale e prolasso genitale, appare evidente che durante un parto vaginale si dovrebbero ridurre al minimo i rischi di tali danni. Inoltre dovrebbero essere preventivamente individuati e ridotti al minimo tutti quei fattori di rischio che determinano indebolimento o lacerazioni dell’elevatore dell’ano e dello sfintere anale ed i fattori di rischio di danno neurologico.

Una delle più importanti misure utilizzate per la protezione del pavimento pelvico nel parto è l’episiotomia, cioè un taglio del perineo (muscolo situato tra la vagina e l’ano) che può essere effettuato lateralmente, ossia dal basso della vagina verso la natica o verticalmente. Tale tecnica è utilizzata principalmente per prevenire gravi lacerazioni o il ricorrere all’utilizzo della ventosa, del forcipe o della manovra di Kristeller.

Un altro aspetto fondamentale che il ginecologo deve tener presente è il periodo espulsivo del parto. Infatti un prolungamento eccessivo di questo stadio si può associare a danni neuromuscolari.

Altri fattori di rischio come la macrosomia fetale e la rotazione sacrale dell’occipite non sono sotto il controllo diretto del ginecologo. In questi casi andrebbe valutata la possibilità di un taglio cesareo per ridurre il rischio di incontinenza urinaria e di prolasso genitale.

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RIEDUCAZIONE PELVI-PERINEALE

La rieducazione pelvi-perineale può essere definita come un insieme di tecniche specifiche non chirurgiche e non farmacologiche per il raggiungimento di quattro obiettivi:

1. Ginecologico: prevenzione e terapia delle problematiche della statica pelvica
2. Urologico: prevenzione e terapia della incontinenza urinaria

3. Coloproctologico: prevenzione e recupero della funzione ano-rettale
4. Sessuologico: risoluzione di sintomatologie dolorose, con positiva ripercussione sulla vita sessuale

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TECNICHE RIABILITATIVE

Fisiochinesiterapia: è dedicata al muscolo elevatore dell’ano, utilizza il lavoro passivo, attivo ed attivo-assistito (anche contro resistenza). Secondo le necessità del caso, si può ricercare un miglioramento della qualità e della durata della contrazione muscolare (migliorando quindi la capacità contenitiva) o una diminuzione delle tensioni muscolari (utilizzando tecniche
di stiramento) con riduzione della sintomatologia dolorosa. Tale tecnica è altresì importante per valutare la qualità della contrazione degli elevatori, le tensioni muscolari, le eventuali asimmetrie, le zone di fibrosi e le cicatrici.

Biofeedback: consente una attiva partecipazione da parte della paziente alla seduta con una migliore comprensione, e quindi apprendimento, del lavoro effettuato, grazie a dei segnali visivi e/o sonori che informano in maniera continua sui risultati che si stanno ottenendo.

Stimolazione elettrica funzionale: determina la contrazione delle fibre muscolari direttamente dal sito di applicazione che è intravaginale. Questa tecnica di rieducazione è detta passiva e rappresenta una fase intermedia per giungere al lavoro attivo. L’esperienza fisica della contrazione indotta dal macchinario, permette infatti una migliore comprensione di quello che deve essere il lavoro attivo.

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